DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA’
COPIA CONFORME
(artt. 19 e 47 D.P.R. n. 445/2000)

Il/la sottoscritto/a 
cognome________________________________________________________________________
(le donne indichino il cognome da nubile)
nome___________________________________________________________________________ 
nato/a _____________________________________________ (provincia) ____________________
il ____________ residente a ___________________________________________ (provincia) ____
indirizzo ____________________________________________________ c.a.p. _______________ 
ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 47 del D.P.R. n. 445 del 28 dicembre 2000, e consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro per dichiarazioni mendaci, falsità in atti e uso di atti falsi, così come disposto dall'art. 76 del citato D.P.R. 445/2000.
DICHIARA
che la COPIA FOTOSTATICA della seguente polizza assicurativa è CONFORME ALL’ORIGINALE:

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Il dichiarante prende atto che qualora emerga la non veridicità delle presenti dichiarazioni, l'Amministrazione regionale disporrà la decadenza da ogni beneficio, ai sensi dell'art. 75, comma 1 del D.P.R. n. 445/2000.

Luogo e data _________________________

									Il dichiarante
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